Bodøs ordfører Ole-Henrik Hjartøy
ønsket velkommen til "Flybyen Bodø"
hvor 10% av arbeidsstyrken er engasjert
innenfor luftfart, sivil og militær. Han
informerte om behovet for opprusting av
Bodø Lufthavn, norges 6. største, hvor         Konfransier, Aslak Sira Myhre
betongdekket på rullebanen er i ferd
med å gå i oppløsning. En plan er å bygge ny rullebane sørvest for dagens bane, og dermed frigjøre store arealer for videre utvikling av byen, med en prislapp på 3 mrd kr.

Første foredrag var av Scott og Terry Maurer, om Buffalo ulykken hvor datteren Lorin var blandt de 50 omkommne. Dette var en sterk historie om deres tap, og om livet til Lorin som bare ble 30 år. Lorin var på tur til Buffalo for å møte sin forlovede Kevin hvor de skulle delta i brylupet til Kevins bror, hvor Kevin skulle være forlover.
12. februar 2009 styrtet Colgan Air Flight 3407, en Bombardier Dash8-Q400, under innflygning til Buffalo i staten New-York. Flyet gikk i bakken etter at kapteinen reagerte feil på stall warning og dro stikka til seg, og ga nose up pitch som førte til at flyet stallet, flyet var ikke i stall før kapteinen dro stikka til seg.


Scott Maurer, med presentasjonen om datteren Lorin, som hadde som livsmoto: "It`s a beautiful day and it`s great to be alive".

Etterforskningen avdekket mange bakenforliggende, flere meneskelige, faktorer bak ulykken, noen av disse er:
-Ingen av pilotene hadde sovet skikkelig natten før ulykken, begge hadde sovet på crewrommet, med flere forstyrrelser i løpet av natten. Begge pendlet til Newark, kapteinen fra Tampa, Florida og styrmannen og fra Sealtle, men de hadde ikke råd til hybel eller hotel ved Newark, styrmannen tjente rundt 20 000 $ i året, kapteinen noe bedre.
-Kapteinen hadde strøket flere ganger på eksamener og prestert dårlig på flyskole og typerating, uten at det var registrert hos Colgan Air.
-Styrmannen hadde forkjølelse/influensa.
-Flyet var over 2 timer forsinket pga. vær på Newark.
-"Increase ref speed" switch, ment brukt i isingsforhold, det var moderat ising i området. Når denne aktiveres økes hastigheten stall warning aktivers på, og rødfeltet på airspeed indikator som advarer mot lav hastighet kommer på høyere hastighet. Kapteinen aktiverte denne, uten at styrmannen var ikke klar over det. Flygerne breefet landingshastighet, 118 kts, uten tanke for ising og incr. ref speed switch.
Pga. at incr. ref speed switch var aktivert kom stall warning med stick shaker ved 131 kts, flyet var ikke i stall da, men stallet da kapteinen reagerte på stall warning med å dra stikka til seg.
-Flygerne hadde lite erfaring med vintervær, og opplæringen de hadde fått om ising var en dvd fra NASA om ising.
-Colgan Air hadde dårlige prosedyrer for setting av speedbugger og breefing hastigheter før landing.

Etter tragedien har Scott og Terry Maurer og noen andre pårørende jobbet opp mot amerikanske myndigheter for å få reguleringer som skal forhindre lignende ulykker.
I USA har de store flyselskapene en meget god sikkerhetststistikk, mens de mindre regionale selskapene som flyr på oppdrag for de store har en dårligere statistikk. Colgan Air fløy for Continental Airlines. Scott og Terry har jobbet for "One level of security", slik at kravene og standarden i de mindre selskapene skal bli like bra som i de store selskapene.
I 2010 signerte presidnet Obamba Airline Safety and Federal Aviation Administration Extension Act of 2010 som regulerer mange av problemene som ble avdekket etter Colgan Air ulykken.

Samferdselsministeren snakket naturlig nok en del om politikk, og regjeringes mål for luftfarten. I en internasjonal rating av samferdsel kom Norge på 80. plass når det gjelder vei, mens vi lå i toppsjiktet på luftfart.
Regjeringen vil jobbe for færre og større flyplasser, dette vil de oppnå ved å bedre veinettet slik at man enklere kommer seg til de flyplassene som blir igjen. De vil holde Avinor på tå hev for å sikre at de driver mest mulig effektivt, de private flyplassne Torp og Rygge bidrar til dette.
Regjeringen ønsker ikke at konkuransen i luftfarten skal basere seg på hvem som er best til å finne smutthull i regelverk, men dette er ikke noe Norge kan regulere, det må reguleres internasjonalt. Regjeringen har derfor sendt et brev til EU-komisjonen om dette.
Samferdselsdepartementet har lenge jobbet med en utredning om økt konkurranse og globalisering i luftfarten, her har NFO bidratt, denne raporten skal være ferdig i februar.
Samferdselsministeren sa at lyntog mellom Oslo og Bergen/Trondheim var bare å glemme, det er det ikke penger til, det de vil satse på er hurtigtog på pendlerstrekningene mellom byene på Østlandet.
På spørsmål om konkuransen i luftfarteten sa Solvik-Olsen bla. at uten konkuransen stopper utviklingen opp. President Reagen ble også nevnt av en spørsmålsstiller, Reagen gikk hardt frem for å liberalisere luftfarten da han var president i USA på 80-tallet, litt humoristisk svarte Solvik-Olsen at han heller tar fly i USA enn i Russland hvor Reagens store ideologiske motpart var.
I forhold til EU mener Solvik-Olsen at EU er mer åpen for særregler i luftfarten i Norge, enn for veitransport, her hadde han et ønske om et eget vintersertifikat for trailersjåfører.

Luftfartsdirektøren startet med hvor sikker luftfarten faktisk er, globalt omkom bare 269 mennesker i ulykker med rutefly i 2013, i 2012 var det 475, til sammenligning omkom 191 mennesker i veitrafikken i 2013 bare i Norge (red anm).
Tidlig i luftfarftshistorien skyltes ulykkene hovedsakelig teknisk svikt, så fikk man ned disse ulykkene, og så dårlig opplæring på toppen av ulykkesårsakne. Nå er human factors på topp, rundt 70% av ulykkene skyldes menneskelige faktorer nå.

Nodeland tok for seg en del faktorer i endring som påvirker de menneskelige faktorer:
•Endrede arbeidsforhold
   – Man arbeider mer
   – Høyere tempo
• En krevende konkurransesituasjon
• Mer omfattende og krevende regelverk
• Nye ansettelsesforhold
• Kulturforskjeller
• Automatisering
Når det gjelder det siste snakket Nodeland litt rundt det, er mennesket det sterke eller det svake leddet. Han konkluderte med at mennesket er det sterke leddet, mennesker gjør feil, elektroniske systemer er perfekt på det de er konstruert for, men de gjør kun det der laget for, ikke noe mer. Mennesket er i stand til å korrigere feil og håndtere det uforutsatte ting.

Fra personperspektiv til systemperspektiv - tidligere har det vært mye fokus på enkeltpersoner med tanke på menneskelige faktorer.

Personperspektivet fokuserer på feil gjort av individet.                                          Systemperspektivet fokuserer på hele organisasjonen.
– En enkel løsning og det er lett å fordele «skyld».                                                 – Er mer komplisert, som regel mange årsaker.
– ofte er det «de beste folkene» som gjør feilene                                                   – Analyserer de bakenforliggende årsakene.
– En «smal» tilnærming og de samme feilene vil gjenta seg.                             – Har større potensial for å forhindre feil i fremtiden.

God sikkerhetskultur - noen viktige momenter:
- En kultur for endringer og kontinuerlige forbedringer.
– Åpenhetskultur som grunnlag for å lære av feil.
– God disiplin i forhold til regelverk og prosedyrer.
– Stor frihet til å ta beslutninger i krevende situasjoner.
– Just culture som viktig byggekloss.

Just culture er at personell ikke straffes eller utsettes for sanksjoner for feil man gjør, hvis man har gjort jobben ut fra den erfaring og opplæring man har, der feilen kan sies i skyldes "systemet" man jobber i, men grov uaktsomhet og beviste feil straffes.

Personer som raporter feil og hendelser en selv har vært innvolvert i til Luftfartstilsynet er beskyttet etter luftfartsloven:
• Beskyttelse mot offentliggjøring -taushetsplikt.
• Beskyttelse mot tilbaketrekking av sertifikat.
• Beskyttelse mot overtredelsesgebyr.
• Beskyttelse mot sanksjoner fra arbeidsgiver.
• Beskyttelse mot bruk som bevis i straffesak.
• Beskyttelse mot at staten går til sivilt søksmål.

Men også her er grov uaktsomhet og beviste feil untatt.
Hendelsesraporter til Luftfartstilsynet kan ikke brukes i straffesaker.

En god sikkerhetskultur består av: Just culture, en god raporteringskultur og en god læringskultur, man lærer av feil og ungår dem i fremtiden.
Just Culture – ser framover, straff  er tilbakeskuende.

I de senere årene har max grensne for flygernes arbeidstid økt:
• Max pr. dag fra 10,5 til 14 timer.
• Max pr. uke fra 42,5 til 60 timer.
• Max antall arbeidsdager i året er økt med 20.

Nye løsninger for ansettelsforhold kan være problematiske, Netskar viste et avtalepunkt fra en kontrakt for en innleiepilot. Det sa at alle problemer skulle raporteres til utleiebyråeet, ikke flyselskapet de flyr for. Dette gir uklare komuniksjonslinjer som kan føre til feil.
Erfaringen som fast ansatte akumulerer over lang tid, og         Juridisk direktør i Luftfartstilsynet, Nina Vindvik
trygheten de har er viktig for en god safety culture.

Jan-Kristian Hansen
INFO komitèen
Norsk Flytekniker Organisasjon