Possible Injustice in ‘Just
Culture’ – Kevin Humphreys
Director Safety Regulation Irish
Aviation Authority
Humphreys startet sitt foredrag på irsk
gælisk, så hvilke tema han omtalte da
er usikkert. Kvelden før, foregikk
underholdningen på norsk, et språk
Humphreys ikke forstod, han svarte
med å starte på et språk de fleste av
oss andre ikke forstod, med glimt i øyet.
Det snakkes mye om just culture i
luftfarten, men i en del sammenhenger
krasjer det med resten av samfunnets
krav om at noen skal stilles til ansvar
ved ulykker der noen dør eller skades.
«Just culture» er at personell ikke
straffes eller utsettes for sanksjoner for
feil man gjør, hvis man har gjort jobben
ut fra den erfaring og opplæring man
har, der feilen kan sies å skyldes
"systemet" man jobber i, men grov
uaktsomhet og beviste ugjerninger
straffes. Dette fremmer en kultur der
man rapporterer feil man gjør uten frykt
for å bli straffet. Man gransker hva som
har skjedd for å lære av det og for å
forhindre at skjer igjen.
Kevin Humphreys
De fleste land gransker luftfartsulykker og hendelser i henhold til ICAO
(FNs luftfartsorganisasjon) Annex 13. Målet med granskninger etter
flyulykker og hendelser er ifølge Annex 13, å forbedre flysikkerheten og
forebygge nye hendelser og ulykker, og IKKE fordeling av skyld og
ansvar. Det står også at granskinger i henhold til Annex 13 skal være
helt adskilt fra sivilrettslige og strafferettslige etterforskninger. I
Storbritannia har faktisk informasjon i granskningsrapporter blitt brukt
i straffesaker, og dette skjer i økende grad rundt om i verden. Et
problem er at nasjonal straffelov går foran ICAO reglene i straffesaker,
ICAO reglene er mer rådgivende. Også avviksrapporter innsendt uten at
det har vært ulykker, som luftfartsmyndighetene lover at de ikke skal
bruke mot den som har sendt dem, har blitt brukt i straffesaker, av
andre myndigheter i samme land.
Luftfartslovens § 12-24 (i Norge) sier
at opplysninger gitt til Havarikommisjonen ikke kan brukes mot den som
har gitt informasjonen i en straffesak, og Luftfartslovens §12-29
sier at opplysninger gitt Luftfartstilsynet i avvikstraport ikke kan
brukes i straffesak eller sanksjoner fra Luftfartstilsynet mot den som har levert avviksraporten.
I Annex 13 står det faktisk at informasjon fra granskninger kan brukes i retten hvis fordelene med det er større enn den negative
innvirkningen på fremtidige nasjonale og internasjonale granskinger av ulykker og hendelser.
Til tross for at man ikke har klart å beskytte informasjon som har blitt gitt i forbindelse med ulykkes granskninger fra å bli brukt i
andre sammenhenger, f.eks. straffesaker. Så tar sikkerhetskultur tenkningen utgangspunkt i at en god rapporteringskultur fremmer
en læringskultur (man lærer av ulykker og hendelser, istedenfor å fokusere på å stille noen til ansvar) og at alt dette kan oppnås i en
«Just Culture».
Rapportering av usikre forhold og hendelser/ulykker i luftfarten er så sensitivt, at den beste måten å oppnå en god
rapporteringskultur på, er å sikre de som rapporterer og at de har tillit til at informasjonen de gir ikke vil bli brukt mot dem senere. Å
sikre dette er den største utfordringen i «just culture»
«Åpne samfunn» hvor media og offentligheten har rett til innsyn i saker kan i denne sammenhengen være et problem, rapporter og
lignende kan bli offentlig tilgjengelig.
Å jobbe mot fordeling av skyld og straff i forbindelse med luftfartsulykker ser ut til å bli vanskelig, og man må heller jobbe for
rettferdig fordeling av skyld og straff.
Workshop om assessment av personell – Tom Lauritzen, Luftfartstilsynet
Assessment kan gjøres på personell, produkter og prosedyrer, det sjekkes om det/de er i stand til å utføre en definert oppgave på
en korrekt måte. Før en assessment gjøres må kravene være klart definert, og hvilket nivå som er bestått/ikke bestått. Ved
assessment av en tekniker er det kompetansen som vurderes. Kunnskapen assesses med eksamen, ferdigheter vurderes ut fra
praktiske oppgaver og holdninger skal assesses. En organisasjon skal ha klare krav for å gi rettigheter, for å CRS`en til en tekniker.
De fleste blir assesset på en eller annen måte, et jobbintervju er i praksis en assessment.
Det skal gjøres assessment av tekniker når CRS skal utstedes, og hver gang den skal fornyes (hvert annet år), det er et EASA krav.
Fremtidens luftfart:
Teknologiutvikling, internasjonalisering og nye forretningsmodeller - Førsteamanuensis Espen Andersen, BI.
Egentlig skulle Iron Maiden vokalist Bruce Dickinson holde foredrag på Luftfartskonferansen, men meldte avbud, så Andersen ble
hentet inn i stedet. Dickinson er flyver og driver Cardiff Aviation en MRO som har 145 godkjenning for line og base maintenance på
737 familien, A320 familien, 757 og BAE 146.
Andersen åpnet med at han ikke skjønte hvorfor noen investerer i flyselskap i det hele tatt, det er noe av de dårligste
investeringsobjektene som finnes. Og siterte Virgin grynder/eier Richard Branson «To make a small fortune in airlines, start with a
large fortune.»
Flytrafikken har økt med 60% de siste 10 årene, men «glamouren» er borte. I 1980 kostet en ordinær flybillett mellom Oslo og
Bergen kr 429,-. I 2012, etter at nordmenns lønninger er mer enn femdoblet, kan du gjennomføre den samme reisen for 199 kroner.
Hvem betaler mellomlegget? De ansatte må vertfall jobbe mer for samme lønn.
Flyselskapene har store faste kostnader, å kjøpe eller lease et fly er dyrt.
Andersen forklarte teorien bak verdiskapningen i forskjellige bransjer. Luftfarten er verdinettverk, den linker personer sammen. Kan
man få inn flere tjenester som supplerer hverandre i nettverket skapes større verdier, disse trenger ikke være samme
selskap/samme eier, f.eks. flyselskap allianser. I SAS Eurobonus er det mange forskjellige tjenester, leiebil, hotell, nå også bingo!
Telebransjen er også et verdinettverk, med mange aktører som bygger på hverandre.
Da flyselskapene begynte med lavpriskalendere økte faktisk passasjerenes betalingsvilje, det skyldes at folk vill ha ting enkelt og
oversiktlig.
Under luftfartskonferansen kom nyheten om at flyverforeningen i Widerøe gikk tilbake på lønnskutt de tidligere hadde gått med på,
Andersen kom inn på dette, er Widerøe der SAS var i 2010?
Grafikk: Espen Andersen
Andersen la frem noen grafer som viste lønnsforskjellene mellom folk innad i landene, i forhold til resten av verden er
forskjellen i Norge er liten mellom høylønns og lavlønnsgrupper.
Risikobasert tilsyn, eksemplifisert gjennom Part-M – Sjefingeniør Aslak Kjørstad, Luftfartstilsynet.
EASA har sin definisjon av risikobasert tilsyn, en måte å føre tilsyn som lar nasjonale luftfartsmyndigheter:
-Prioritere og planlegge sine aktiviteter ut fra overholdelse av regler, risikoprofiler og vurdering sikkerhets ytelsen til organisasjonene de skal føre tilsyn med.
-Verifisere overholdelse av regler med fokus på håndtering av operasjonell risikoer.
Risikobasert tilsyn av Part-M
organisasjoner skal fremover prioritere
organisasjoner som vurderes til å være
mer utsatt for risiko, eller vurderes til å
ha større sannsynlighet for å ikke følge reglene. Denne vurderingen skal basere seg på:
Grafikk: Espen Andersen
-Hva som har vært av findings tidligere virksomhetstilsyn.
-Findings på ACAM - Aircraft Continuing Airworthiness Monitoring inspeksjoner, dette er inspeksjoner av fly, utført av
luftfartsmyndighetene. Luftfartstilsynet har som mål ha ACAM inspeksjoner av 50% av de norskregistrerte luftfartøyene i løpet av 10
år.
-Den nasjonale luftfartsmyndighetenes «lokalkunnskap» om de enkelte organisasjonene og operasjonene.
Norske flysikkerhetsresultater 2014 – Erik Svare, Luftfartstilsynet
-Ingen omkomne eller skadde i kommersiell passasjertransport.
-En dødsulykke med ambulansehelikopter.
-En dødsulykke med mikrofly.
-To alvorlige fly skader på bakken: En norsk 737 påkjørt av et bagasjebånd på Gatwick og en 737 kolliderte med deice bil på Sola.
-Loss of controll i luften (manglende speed og/eller helt feil attitude) er en trussel, og det har vært hendelser med det.
-Nedgang i rullebaneinntrengning, fly eller kjøretøy på rullebane når de ikke skal være der.
Offshore, norsk sektor
-18 år siden dødsulykke
-13 år siden ulykke hvor helikopteret ble vrak.
-På britisk sektor har det de siste 10 år vært 11 ulykker, 3 av dem dødsulykker.
Samlet sett en positiv tendens for norsk luftfart.
State of play of the European air transport sector – Jonathan Wober, CAPA Centre for Aviation
Wober tok for seg Europas «plass» i den globale luftfarten. Der beveger tyngdepunktet seg østover, mens det før var Nord-Amerika og Europa som dominerte, vokser Midtøsten med de 3 store gulf selskapene (Emirates, Etihad og Quatar) sammen med Turkish og Asia-Stillehavsområdet som vokser mest, spesielt på widebody. Midtøsten inkl. Turkish er 6. regionen med den 6. største flyparken i verden, men på widebody er de på 2. plass når det gjelder bestillinger.
De store kreftene som driver forandring i luftfarten er lavprisselskapene (short- og long-haul) og gulf selskapene inkl. Turkish. På long-haul ligger disse fire under de europeiske nettverksselskapene i kostnad pr. setekilometer, ca. i samme område som de europeiske lavprisselskapene utenom Ryanair.
Det nye som ligger an til å komme inn mot Europa på long-haul er det malaysiske Air Asia X, og de ligger langt under alle de andre i kost pr. setekilometer. De har 98 widebodys i bestilling.
I Europa har vi veldig mange flyseter tilgjengelig pr. innbygger, og flyselskapene har dårlig inntjening, i Nord-Amerika har de ennå flere seter pr. innbygger, men selskapene har mye bedre inntjening, rundt 6% mens de europeiske ligger på under 2%. I USA har det vært en rekke fusjoner der det er tre store nettverksselskaper og Southwest igjen, American som fusjonerte inn US Airways, Delta som fusjonerte inn Northwest og United som fusjonerte inn Continental.
Wober argumenterte mot alle offentlige reguleringer og begrensninger av luftfarten inkl. reguleringer for jobbsikkerhet, utenom det som går på sikkerhet og i begrenset grad forbrukerrettigheter. Wober hevder at de europeiske selskapenes dårlige resultater skyldes markedsstrukturen.
Reguleringen av internasjonal luftfart: Mulighetsrom og maktbalanse? Anders Underthun, Arbeidsforskningsinstituttet, Høgskolen i Oslo og Akershus
Frem til 70-tallet holdt IATA tariffkonferanser hvor billettprisene ble satt.
Frem til 90-tallet måtte flyselskapene ha konsesjon fra myndighetene for fly den enkelte rute i Europa, innenriks i USA ble dette deregulert i 1978. Senere har det blitt deregulert mellom kontinentene også.
Nå er det ansettelsesforholdene som endrer seg fra faste ansettelser til innleie o.l.
Forskning viser at tilknytningen (ansettelsesforholdet) påvirker hvor lojaliteten til arbeidsgiver.
Like konkurransevilkår i moderne luftfart – Rickard Gustafson, adm. direktør SAS
I 2004 var det totalt sett 560 direkteruter ut fra Skandinavia, i 2014 var det 940.
Siden 2000 har konsumprisindeksen steget med 33%, mens flyprisene har gått ned med 1%. I 1946 kostet en billett t/r Oslo – New York 3870,- med SAS, i dag koster den ofte det samme, prisen i 1946 tilsvarer ca. 70 000,- i dagens pengeverdi.
Også Gustafson tok for seg endringene i luftfarten, spesielt nye
ansettelsesforhold og outsourcing. Nå gjelder det ikke bare
lavprisselskapene, de tradisjonelle nettverksselskapene flytter
produksjon over heleide lavpris datterselskaper eller leier inn. SAS
leier inn JetTime til å fly turboprop, Lufthansa har overført short-haul utenom Frankfurt og Mynchen til Germanwings, og Eurowings flyr mindre fly for Lufthansa.
Noen selskaper leier inn ansatte gjennom forskjellige selskaper i forskjellige land. Gustafson var opptatt et dette blir regulert slik at det blir like vilkår med tanke på skatt, arbeidslover og myndighetskontroll.
SAS egen strategi fremover går ut på å gjøre livet lettere for dem som reiser ofte, 10% av de reisende utgjør 50% av inntektene, altså de som gjør flere reiser i året. SAS skal bare fly større jetfly, turboprop wet-leases inn og CRJ`ene er overført til Cimber som SAS har kjøpt opp, og wet-leases inn til SAS. BluOne skal operere 737 og være wet-lease leverandør til SAS.
Fra myndighetene håper SAS at noen ting gjøres billigere og enklere for flyselskapene:
-Single European Sky (mer samordning av luftrommet,
Grafikk: SAS
forenkling og færre kontrollsentraler) må komme snarest,
i dag må selskapene til dels fly sikksakk over Europa og det koster fuel, og samordning kan effektivisere lufttrafikk-tjenesten og senke utgiftene.
-Erstatningsreglene ved forsinkelser, er det rett at en som har betalt kr 399,- for en billett til London skal ha 250 euro i erstatning hvis flyet er mer 3-4 timer forsinket?
-Passasjeravgifter og CO2 avgifter.
Jan-Kristian Hansen
INFO komitéen
Norsk Flytekniker Organisasjon