To teknikere hadde en planlagt jobb som bla. innebar å sjekke oljenivået på
begge IDG`ene og cowlingne måtte åpnes, de forventet ikke at var behov for
etterfylling og hadde derfor ikke med seg pumpen for å fylle olje på IDG. Da de
så at det måtte etterfylles på begge IDG`ene forlot de flyet med latchene åpne,
med cowlingne i lukket posisjon, AMM for A319 sier at hvis flyet forlates skal
enten cowlingene lukkes helt og latches, eller så skal cowlingne stå helt åpne
støttet opp av struttene. Da de kom tilbake med pumpen for fullføre jobben
gikk de til feil fly og fylte olje på begge IDG`ene på en A321 som stod på en
nabogate i forhold til den A319 de hadde begynt på, og lukket og latchet
cowlingene. Deretter gjorde de papirarbeidet og signerte loggen til den A319
de hadde sjekket oljenivët på først, loggen lå på linekontoret.

Forvekslingen av fly gjorde at den A319 de hadde begynt på ble stående             Bilde av det innvolverte flyet før take-off, bildet ble
med cowlingene unlatched, latchene er midt under nacellen så flygerne              tilfeldigvis tatt til opplæringsmateriell om ground
oppddaget heller ikke at cowlingene var unlatched og flyet tok av.                        handling.    Bilde: AAIB, UK.

Rapporten sier at teknikernes ytelse kan ha vært svekket grunnet fatigue siden de hadde jobbet mye planlagt og overtid i periden før dette. Tekniker 1 hadde jobbet 4 12-timers dagvakter og 6 12-timers nattskift de siste 2 ukene. Tekniker 2 hadde jobbet 4 12-timers dagskift og 8 12-timers nattskift de siste 2 ukene.

Til sammen har det vært 38 hendelser med A320 serien hvor en eller flere cowlinger har falt av pga. at cowlingene ikke har vært latchet. Airbus vurderer nå om de til A320 NEO serien skal lage et system som gir varsel i cockpit om cowwlingene er unlatced. På den nåværende A320 serien jobber Airbus med å utvikle latcher som krever et spesialverktøy for å åpne, dette verktøyet har et godt synlig varselflagg og verktøyet blir hengende fast i latchen helt til den blir korrekt latchet.

Hele rapporten (ekstern side, AAIB, UK.)



                            Høyre motor etter landing, restene av cowlingen
                            stakk hull i et fuel rør og det oppstod brann.
                            Foto: AAIB, UK.