Den indonesiske havarikomisjonen for transport offentliggjorde i dag den endelige raporten etter ulykken med en Airbus A320 fra Air Asia som havarete 28. desember 2014 i Javasjøen nord for Java.

Som mange andre katstrofale ulykker var det en kjede av flere ting som førte til havariet.
Det startet med feilmelding på begge rudder travel limiter systems(RTL, som først ble resatt 3 ganger denne flighten i hennhold til prosedyre. Den 4. gangen feilmeldingen kom resatte flygerne CB`ene til FAC(Flight Augmentation Computer) 1 og 2, som bla. gjør følgende funksjoner: Yaw damper, rudder trim, rudder travel limit og flight envelope protection for rudder, turn coordination og autopilot input til rudder går også via FAC. Å resette FAC CB i luften er ikke i henhold til prosedyre. Dette førte til at autopilot og autothrottle koblet ut, og flight controls gikk til alternate law og rudder gikk 2 grader til venstre, i alternate law er det fleste flight envilope protections avslått(bank angle og pitch angle limiting osv.) Flygerene reagerte sent og feil på dette, noe som førte til at flyet fikk 54 grader bank til venstre, og etterhvert gikk flyet i stall.

Det siste året før havariet hadde dette flyet 23 defecter på en eller begge rudder travel limiting systems, 22 ganger ble det resatt og BITE utført av tekniker i henhold til flyets TSM(trouble shooting manual), 25. desember, 3 dager før ulykken, ble FAC 2 byttet. 27. desember kom feilmeldingen igjen og tekniker resatte og BITE`et i hennhold til TSM, denne prosedyren innabar blant annet at tekniker resatte FAC CB`ene. Kapteinen som fly ulykkesflighten hadde sett teknikeren gjøre dette på bakken noen dager tidligere.

Granskningen viser at feilen skyldtes dårlige loddinger på kretskort i begge kanalene på rudder travel limiter unit.

Denne ulykken viser hvor viktig det er å være obs på "repetative defects", selv om granskningen konkluderer med teknisk hadde handlet i hennhold til TSM.

Hele raporten.