Det startet under en C-sjekk hvor
teknikerene utførte en engineering order
på bakrunn av et Service Letter fra Boeing.
Jobben gikk ut på å bytte ut mutteren           Foto: Runner301, CC BY 2.5 https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2591822
som holdt fast downstop til #5 slat(del av
wingeforkanten som går frem og ned, samtidig som trailing edge flap), inboard track. Når slat går inn da går slat track inn i slat track can(en tett kanal/beholder som stikker inn i fuel tanken). På enden av dette slat tracket som går ut og inn står downstop montert. Jobben ble gjort med slat`s delvis kjørt ut, slik dette er montert det er det ikke mulig å se downstop og mutteren, men man kommer til med hendene og verktøy. Den gamle mutteren ble skrudd ut, det ble påført loctite eller lingnende på ny mutter og gjengeparti på downstop, og mutteren ble installert og torquet til korrekt torque. Jobben ble gjort 6. juli 2007, ulykken skjedde 20. august 2007 rett etter at flyet hadde parkert på stand og motorene var nettopp stoppet.

Den japanske havarikomisjonen fant skiven som skulle vært under mutteren løs for seg selv rett under slat tracket, mutteren var fortsatt på plass på downstop. Konklusjonen var at skiven hadde ramlet av da mutteren ble byttet på c-sjekken uten at dette ble oppdaget, mutteren hadde mindre diameter enn hullet i slat track den var festet til, alle delene var i hennhold til parts catalog. Downstop løsnet og da slat ble kjørt inn etter landing skjøv slat track downstop forran seg inn i slat track can og punkterte den slik at fuel randt ut. Lekasjen startet før motrene ble stoppet, men jet-blast blåste fuel bort, da motor ble stoppet randt fuel ned på eng #2 exhaust pipe som ennå var veldig varm og det ble brann, flyet var ble totalskadd, men alle 165 ommbord kom uskadd fra ulykken.

Hvor ofte jobber vi ikke på plasser på fly hvor det er vanskelig å se hva man gjør, og man føler seg for det meste frem, og skal man se på det så man det brukes speil. Det er noe som er verdt å tenke over.

Etter ulykken ble det utstedt flere AD´notes på inspeksjoner av alle 737NG for å forsikre seg om at alle deler var på riktig plass, på flere fly ble skiven funnet løs.

For flere detaljer, komplett havarirapport.

Foto: Japan Transport Safety Board