10. september var NFO invitert til jubileums samling med middag på hotell Arena i Lillestrøm.   Statens Havari Kommisjon feiret seg selv og sitt 20 års jubileum med en samling fra alle kommisjonene. Luft, sjø, bane og vei, var alle samlet med sine representanter. Forhenværende statsråder og kommisjonsledere var også med.   Og det må vel være første gang at så mye kompetanse innen samferdsel var samlet på en plass.   

   

Departementsråd Eva Hildrum hadde åpningstalen, som inneholdt en del historiske perspektiv om både kummerlige kontorforhold og brokete politiske vedtak, før man har havnet der man er i dag.

SHT direktør Grete Myhre fortsatte med en tale som gikk noen tusen år tilbake, Odyssevs reiser og de ulykker han kom ut for.

Dette for å sette ulykkene i et perspektiv; det er ikke en årsak til noen ulykker. Ledelse og omkringliggende faktorer var tilstede den gang også.

Analysering av ulykker ble ikke satt i system før brødrene Wright fikk det til. Og det er sagt i historien at flyvningen ikke hadde livets rett, man skulle rett og slett ikke overleve å fly. Og slik kunne ikke man ha det. Flyvningen var jo for publikum, og de måtte jo stole på fly. Heldigvis gjorde disse tidlige analysene til at flyvningen ikke ble forbudt (som så mye annet ble fordi det var farlig).

Wright brødrene kunne ikke leve med at man ikke lærte av sine feil, og man sier nå at de var de første som så behovet for å analysere hvorfor det gikk galt (og det gjorde det jo svært ofte i begynnelsen). I tillegg hadde vel alle land sine fly ingeniører som konkurrerte om å få det beste i lufta. Viljen den gang til å dele sine kunnskaper var vel heller ikke de største, samt at internett og e-post var lite utbredt.

I Norge hadde man den første dødsulykke med jernbane i 1855. man sa da at den omkomne ikke hadde vist den nødvendige forsiktighet. Det var altså den døde sin egen skyld.

SHT sitt mål er å lære publikum sikkerhetskultur gjennom de ulykkesrapporter som gis ut.

Man skal utrede forhold som kan forebygge og unngå ulykker.

Sikkerhetskultur er viktig for både arbeidsmiljø og fokus!

Filosof Henrik Syse hadde en del betraktninger på hvordan det er å jobbe med tragedier og sorg.

Han kalte det Arbeidslykke i ulykkens landskap.

Hvor viktig det er å vise sin profesjonalitet gjennom arbeidet; publikum merker godt forskjellen på proffer og amatører. Spekulasjoner innen ulykkes undersøkinger må for all del unngås.

Man må være nytenkende og våge å tenke det utenkelige. Dette har vist seg i flere ulykkesundersøkelser.

I ulykker er det alltid mange tragedier og alle som har opplevd å møte noen av disse kan skrive under på at det å være menneskelig og profesjonell samtidig, er vanskelig.

Etikk er et godt begrep i flere sammenhenger innen det menneskelige perspektivet.

Han fortalte også om en filmen med basketball kampen og hvor man får i oppdrag å telle antall gulvsprett på ballen på det hvite laget. Hvor det så kommer inn en gorilla midt i bildet i 10-12 sekunder. 

Og etterpå er det ingen som har sett den fordi man har fokusert på kun en ting.

Begrepet; ”there’s a gorilla in the room” ble født her.

Man må altså evne å ha detail kunnskap og fokus, samt evne å tre ut av rollen for å se seg selv utenfra av og til. Man er kanskje ikke så god som man vil ha det til.

Viktig å sette av tid til å tenke; i en hektisk periode, sette av tid til en god pause, med mat (få blodsukkeret opp igjen). Få ting ned fra kaoset (iallfall i eget hode). Viktig å tenke på for oss som jobber nattskift med motorskifter, understells-skifter og kanskje spesielt på større jobber som krever flere involverte og mye engasjement.

SHT Luft hadde en forenklet gjennomgang av analysene fra helikopter ulykken på Norne. Som er vist flere ganger før som et godt eksempel på at det er flere årsaker til at noe skjer. Og at tilrådinger etterpå får en umiddelbar effekt på konstruksjoner og vedlikeholdsprogram. Rapporten ble den gang gjenstand for flere endringer på regler i design.

SHT Bane gikk gjennom den generelle oppbyggingen og refererte til et godt samarbeid med jernbaneverket. Også her la man inn mye positivt tanker rundt det å komme med konstruktive og dype analyser, som ikke fokuserer på enkeltpersoner.

SHT vei tok for seg en bussulykke på Dovrefjell. Denne kan vel sies å være den som kanskje kan være viktigst med tanke på hvor mange selvfølgelighter man fant i undersøkelsen.

Bussen skled av veien; glatt vei med mye vind, ikke strødd fordi det blåste for mye (men ingen fikk vite dette!!!), stor dobbeldekker buss, ingen vindmåling, ingen trening i busselskapet for slike forhold, dårlige rutiner innen enkelte områder ble avdekket, ingen nødutgang i nederste etasje, vanskelig å komme ut av buss, nødhammerene for små og ga ingen effekt, sikkerhetsbelter ikke brukt.

Etter at rapporten kom ble det innført piggdekk på bussene, spesielle kjørekurs, opprettet andre rutiner for strøing, vindmåling koplet sammen med glatt vei, tilrådinger for å bruke tre-punkts seler, flere og lettere nødutganger.

Alt i alt, er det vel på veiene at vi kan spare flest liv i samferdselen. Så slike rapporter ble vist som positivt for både det rammede busselskapet og myndighetene.

SHT sjø gikk gjennom en sjark ulykke som også ga en del aha opplevelser.

Enmanns fiskebåter finnes det enormt mange av. Og det viste seg at svært mange av disse ikke er typegodkjent som yrkesfartøy; kun som fritidsbåt.

Skremmende. Og heller ingen regler for balanse, vekt og godkjenning når båtene er under en viss størrelse. Som da er den størrelsen disse båtene er i (har det noe med kostnadene for å ha typegodkjente yrkesfartøy kanskje?). Iallfall medførte også denne rapporten en del tilrådinger på både konstruksjon og regler for disse båtene. Som for mange av oss har blitt sett på som en selvfølge.

Det har omkommet mange mennesker i fiskeryrket uten man har analysert det som har skjedd.

Sjøforklaringer har vært det eneste. Og dette har som kjent vært bortimot en farse. Heldigvis er det slutt på det.

Totalt sett kan vi vel si at samfunnet og menneskene som jobber med maskiner og mennesker vil få det bedre med SHT sitt arbeid inn i fremtiden.

Og hvis alle ulykker kan bidra til at et menneske i fremtiden ikke vil omkomme på grunn av SHT sine rapporter og tilrådinger, vil det være en stor gevinst og ikke minst et liv for den familie det gjelder.

Beklageligvis fikk ikke undertegnede anledning til å delta på festmiddagen men jeg regner med at den forløp meget bra og NFO vil med dette ønske SHT med Grete Myhre i spissen lykke til med arbeidet inn i fremtiden.

NFO skal gjøre sitt for at dere ikke får noen flere oppdrag fra flybransjen.

Roger Handeland

.