Karlsen som tidligere var anestesilege
på Sea-King, holdt åpningstale.
I 2015 utlyses anbudet for drift av
flyrutene på kortbanenettet i Sør-Norge
fra 1. april 2016. Samtlige ordførere i
kommunene med tilknytning til disse
flyplassene har kontaktet
Samferdselsdepartementet med sine
innspill.

Rapporten/utredningen om «økt
konkurranse og globalisering i luftfarten»,       Tom Cato Karlsen
som NFO har bidratt med innspill til, er
nært forestående ifølge Karlsen. Denne handler om hvordan luftfarten bør utvikles og vilkår for den. I 2013 fikk NFO beskjed om at denne rapporten skulle komme i januar 2014. Regjeringen ser på regelverket rundt innleie av utenlandskregistrerte luftfartøy til norske AOC`er, i dag kan Luftfartstilsynet gi tillatelse til for 6 mnd. og så disp. for 6 mnd. av gangen. Norwegian Long Haul flyr med innleide irsk registrerte fly fra et irsk Norwegian selskap. Regjeringen ser også på regelverket for bruk av ansatte fra land utenom EU/EØS om bord i norske fly.

Karlsen med sin erfaring fra helsevesenet snakket om at luftfarten burde være en mal for helsevesenet med tanke på «just culture». «Just culture» er at personell ikke straffes eller utsettes for sanksjoner for feil man gjør, hvis man har gjort jobben ut fra den erfaring og opplæring man har, der feilen kan sies å skyldes "systemet" man jobber i, men grov uaktsomhet og beviste feil straffes. Dette fremmer en kultur der man rapporterer feil man gjør uten frykt for å bli straffet. Man gransker hva som har skjedd for å lære av det og for å forhindre at skjer igjen. EU jobber med å styrke sitt regelverk for «just culture».
Foredrag om "Just Culture" av Sidney Dekker (YouTube)

Karlsen trakk frem at tidligere hadde mange selskaper egne standarder som lå over myndighetskravene, nå har de fleste senket seg ned på minimumskrav.
Karlsen var stolt av hva regjeringen har gjort innen luftfarten, de har endret vilkårene for de privateide flyplassene Rygge og Gullknapp slik at de har færre begrensninger.
I løpet av 2015 skal forenklet transfer fra utland til innland være på plass på Gardermoen, man skal slippe å ta ut bagasjen og sjekke den inn igjen. Dette har vært jobbet med siden forrige regjering.
Regjeringen ønsker å konkurranseutsatte flysikringstjenesten, kontrolltårn og kontrollsentraler, det ble i 2014 skilt ut i et eget selskap eid av Avinor.

Regjeringen ønsker også å bedre samarbeidet mellom departementene slik at de koordinerer seg. F. eks. Helsedepartementet legger ned akuttfunksjonen på et sykehus med den begrunnelse at det er en kort flytur til et annet sykehus, og samtidig jobber Samferdselsdepartementet med nedlegging av flyplassen. Slikt vil de unngå.

Dekker holdt et meget engasjerende foredrag, uten noen presentasjon på lerretet fikk han alles hele og fulle oppmerksomhet. Tittelen på foredraget var «how to understand accidents in a complex world, the new way forward in safety thinking».
Luftfarten er konservativ i sin tenkning, men har mye ny kunnskap.

Dekker begynte med historien til «human factors» i luftfarten.
-I 1903 da det startet var fokuset på menneskets fysisk, mentale og moralske mangler.
-I 1905 skyldte man på manglende årvåkenhet og uaktsomhet.
-I 1911 tekte man at arbeiderne var dumme og lederne var glupe, og alt skulle gå bra så lenge arbeiderne gjorde nøyaktig som lederne sa.
-I 1925 var det om å gjøre å bli kvitt de «råtne eplene», i et busselskap i USA fant ledelsen ut at 27% av sjåførene stod bak 67% av ulykkene, da var det bare å kvitte seg med de 27%. Ingen så på hvilke ruter og når de 27% kjørte.
-I 1943 kom det første som kan kalles human factors tenkning og man så på mer enn bare enkeltmennesket, og så på det rundt også.
Med B-17 bombefly var det mange ulykker hvor flygerne tok feil mellom gear og flap. Man begynte da og se på hvorfor, hendlene var likt utformet og ved siden av hverandre. Før dette så man dette som bare menneskelige feil, ikke hvorfor, her var det systemet rundt mennesket som ledet til de menneskelige feilene. En genial sjel kom på at da former vi enden på gearhandle som et hjul og enden flaphandle som en flap.

«Human error is a consequence, not the cause».
Dekker sa at vi må se mennesket som en resurs i systemer, ikke problemer, det er kompleksiteten i et system som er problemet.

Dekker snakket også om SMS- Safety Managment System, som alle flyselskapene nå skal ha kommet i gang med. Det er som McDonalds, få kundene til å gjøre mest mulig selv, maten må du hente på disken og rydde opp selv. Utviklet for å spare penger i en tid hvor luftfartsmyndighetene får mindre penger. Som baby mat for ledere i luftfarten, ferdigtygd og egentlig ingen smak, og hva inneholder SMS faktisk?
I SMS skal det måles safety performance indicators, ting som er feil og svekker sikkerheten, burde vi egentlig ikke måle det positive, hvor sikkert og motstandsdyktig mot hendelser og ulykker et systemet er?

Luftfarten byråkratiseres i stor fart, hvert år kommer ca. 200 nye regler, men ingenting tas bort!

Er det korrekt å måle sikkerhet ved fraværet av ulykker eller hendelser? Safety is presence of the good stuff.
I dag måler vi sikkerheten i et selskap som ikke har dødsulykker ut fra mindre hendelser -incidents, og desto færre desto bedre, eller? I USA viser det seg at det er negativ sammenheng mellom antallet incidents og dødsulykker, så færre incidents desto større er sjansen for dødsulykker! Dette skyldes at i veldig sikre systemer så har ikke incidents og ulykker helt forskjellige årsaker. Som Dekker sa « We still kill people in surprising ways ».
Et interessant eksempel, under krigen hentet US Air Force inn en statistiker for å finne ut hvor på bombeflyene de burde montere mer pansring ut fra hvor på flyene det var flest kule og granathull.         Sidney Dekker
Etter noen måneder kom statistikeren
tilbake med statistikk på hvor det var flest treff, og tegnet opp på flyene hvor det var færrest treff og sa at der burde de montere mer pansring! De områdene med flest treff tålte treffene, de flyene med treff der det ikke var registrert treff kom ikke tilbake fra tokt, det var der de burde montere pansringen var konklusjonen.

For å lage et sikkert system bør det være kompetent på risiko, ikke sky risiko. Det bør ikke fokuseres på stille folk til ansvar, men ledelsen må vise ansvar for dem under seg.
-Ikke spør hvem som er ansvarlig, men hva i systemet som er ansvarlig.
-Ikke spør hvilken regel som ble brutt eller hvem som gjorde det, men hva var konsekvensen.
-Ble noen skadet, hvordan kan vi hjelpe og hvordan hinder at det skjer igjen.
For den som gjorde feil, så fremt det ikke var overlagt, var det logisk å gjøre det på den måten som senere viste seg å være feil.

For å best mulig nå gjennom med et budskap om sikkerhet må man snakke om sikkerhet som en del av jobben, ikke som en separat sak.
I en god sikkerhetskultur aksepteres dårlige nyheter, hvis organisasjon reagerer negativt på dårlig nytt er det mindre sjans for at feil avvik oppdages, og utbedres.
Til slutt var det snakk om ansvar ved ulykker, Dekker har aldri vært borti noen som har vært involvert i dødsulykker som ikke har tatt ansvar.

Solberg som holdt foredrag senere var ikke helt enig med Dekker i hans påstand om at menneskelige feil hovedsakelig skyldes systemet og ikke enkeltindivid. Solberg hadde mer fokus på individer, holdninger og moral er ikke bare systemets feil. Han understreket at individet ikke måtte bli borte i fokuset på regelverk og systematikk.
Noen punkter å jobbe med for å styrke individene:
•Kultur
•Holdninger
•Motivasjon
•Opplæring

Solberg la frem en modell, Systemulykkemodellen som forklarte en ulykke med en tankbil, og denne indikerer ifølge Solberg at et økt fokus på individet er hensiktsmessig.

Kilde: luftfartstilsynet.no

Solberg sa i likhet med Dekker at sikkerhet må være en integrert del av jobben, og ikke noe for seg selv.

Sikkerhet = rammebetingelser + utførelsen av oppgaven.

«Skape», og «ødelegge» sikkerhet
•«Skapes» fra sekund til sekund av alle som er i stand til å påvirke utfall av en operasjon direkte eller indirekte.
•«Ødelegges» hvis utførelsen ikke er i henhold til intensjonen.

EASA ser en økning i tekniske problemer som skyldes tidspress og kulturen i selskapene.
I luftfartsselskaper må human factors opplæringen omfatte ALLE, inkl. ledelsen, og helst bør ledelsen blandes med de ansatte på kursene.
Hvordan performance based oversight skal implementeres er ennå noe uklart. Et eksempel som er gjennomført er å tillate elektronisk utstyr på i cabin, først må operatørene bevise at det ikke truer sikkerheten.

I risk based oversight skal risikoen vurderes de enkelte tilsynsobjektene, og det skal føres mest tilsyn med de med høyest risiko. For å forklare forskjellen mellom tradisjonelle compliance/prescriptive based regulations, som vi har i dag, og risk based regulations som det vil bli mer av, sammenlignet Clouzeau med forbikjøringer på vei. Fartsgrensene er veldig complaiance based, blir man målt av politiet over fartsgrensen i en forbikjøring får man bot og evt. mister sertifikatet. Selv om en forbikjøring i 110 km/t sannsynligvis er mye sikrer enn en i 85 km/t, da man i kortere tid er i motsatt kjørefelt kommer på rett side lengre før en sving. Hadde trafikkreglene vært risk based ville man sannsynligvis ikke fått bot for en forbikjøring over fartsgrensen hvis den ellers var trygg.

Når det lages regler fra myndighetenes side må det være sosialt og økonomisk akseptabelt. Clouzeau tok fartsgrenser på vei som eksempel, lavere fart gir en sikkerhetsgevinst, men det er ikke sosialt og økonomisk akseptert, derfor er ikke fartsgrensene lavere.

Effekten av reglene evalueres, til nå har de gjort det etter innføring. Nå skal det gjøres før innføringen, og det skal vurderes om alle reglene trenges.
Det er tre hovedkategorier av regler, i prioritert rekkefølge:
1. Safety, som utgjør 45% av reglene.
2. Level playing field (like konkurransevilkår osv.), som utgjør 45% av reglene.
3. Økonomi og forbrukerrettigheter, som utgjør 10% av reglene.
Fremtiden er i følge Clouzeau færre, men bedre regler.

Når det gjelder droner jobbes det med regler, men hvor mye som skal reguleres er ikke bestemt, og hvor mye skal det satses på                               Jean-Marc Clouzeau
holdningsskapende arbeid. Foreløpig gjøres det lite med safety culture
og holdninger i EASA, 3 personer jobber med det, mens 70 jobber med å lage regler.
Til slutt oppfordret Clouzeau ledere i luftfarten til ikke å bare stole på sitt SMS (Safety Manangment System), men å snakke med folk i produksjonen. Og man kan ikke forutse ting man ikke har data på.


Jan-Kristian Hansen
INFO Komitèen
Norsk Flytekniker Organisasjon